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Nombres y Apellidos *

Nombre

Apellidos

EDAD

FECHA DE NACIMIENTO *

DNI

DOMICILIO *

OBRA SOCIAL Y NUMERO DE AFILIADA/O *

INDIQUE 2 CONTACTOS TELEFÓNICOS (PRECISAR A QUIEN PERTENECE EL NÚMERO DE CELULAR) *

CORREO ELECTRÓNICO DE ALGÚN FAMILIAR O REFERENTE EN LA ESCUELA *

¿TIENE CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD (CUD)? *

• Si
• NO

FAMILIAR COMO OTRO),

ESCRIBA EL DIAGNÓSTICO COMO FIGURA EN EL CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD *

INDIQUE EL VENCIMIENTO / ACTUALIZACIÓN DEL CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD *

GRUPO FAMILIAR CONVIVIENTE. INDICAR NOMBRE Y APELLIDO, VÍNCULO (MADRE, PADRE, HERMANO, OTRO), EDAD DE LAS PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL ADOLESCENTE. *

SITUACIÓN LABORAL. Referir lugar y horarios de trabajo de los progenitores o adultos responsables. *

LA/EL ESTUDIANTE ¿percibe la pensión no contributiva? *

• SI
• NO

SITUACIÓN HABITACIONAL. Indicar si la vivienda donde reside es: *PROPIAALQUILADACEDIDAPRESTADA

SITUACIÓN HABITACIONAL: POSEE LOS SIGUIENTES SERVICIOS *

• LUZ
• AGUA
• GAS NATURAL
• GAS (GARRAFA)
• INTERNET

SITUACIÓN HABITACIONAL. Referir la cantidad de dormitorios (sin contar cocina y comedor). *

SITUACIÓN HABITACIONAL. Indicar con quien duerme el/la concurrente, si comparte habitación. Aclarar si tiene algún problema para conciliar el sueño. *

SALUD Nombrar los médicos de cabecera que atienden al niño/a. *

INDICAR MEDICACIÓN. ESQUEMA DE MEDICACIÓN .QUIEN REALIZA EL CONTROL DE DICHA MEDICACIÓN *

INDICAR SI TIENE ALERGIAS, ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA, O SITUACIÓN DE SALUD QUE NO ESTÉ INDICADA EN SU CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD. *

INDICAR SI EN ESTAS HABILIDADES, SU HIJO ES AUTÓNOMO *

• ALIMENTACIÓN
• VESTIMENTA
• HIGIENE PERSONAL

ACTIVIDADES EN EL HOGAR ( Nombrar que tipo de actividades realiza en el hogar y el grado de autonomía) *

INDICAR SI SU HIJO ES AUTÓNOMO EN EL MANEJO DEL DINERO Y EN EL TRASLADO *

¿REALIZA ACTIVIDADES RECREATIVAS? ( Deporte, arte, social, etc). indicar que actividad, dónde, horarios. *

INDICAR CÓMO ES SU VIDA SOCIAL: se junta con amigas/os, actividades que realiza con los/las amigos/as. * *

DETALLAR TERAPIAS EXTERNAS QUE REALIZA: qué tipo de terapia, nombre de la/el profesional, lugar dónde realiza, días y horarios, teléfono de contacto. *

OBSERVACIONES/COMENTARIOS/SUGERENCIAS *

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